Vũ Tuấn Anh- Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương,

Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc

 

Tổng quan liều nạp

Liều nạp là liều lớn hơn chế độ liều thông thường, được đưa vào khi bắt đầu điều trị, trước khi sử dụng liều duy trì [3].

Thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng cần 4 – 5 lần thời gian bán thải để đạt nồng độ có hiệu quả ổn định trong huyết tương. Hơn nữa, trong thời gian cần thiết để nồng độ thuốc đạt trạng thái cân bằng, tác nhân gây bệnh tiếp xúc với thuốc ở nồng độ không tối ưu có thể dẫn tới sự nhân lên và tăng khả năng đề kháng của vi khuẩn. Vì vậy, cần sử dụng liều nạp để nhanh đạt được nồng độ cân bằng của thuốc trong máu cũng như đạt được nồng độ tối ưu trong thời gian ngắn nhất [1].

Thay đổi dược động học – dược lực học (PK – PD) trên bệnh nhân nặng cần sử dụng liều nạp

Các bệnh nhân “sepsis” nặng (đặc biệt các bệnh nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân bỏng) thường có triệu chứng tăng tính thấm mao mạch và hiện tượng thoát mạch, ảnh hưởng đến PK của một số kháng sinh. Cụ thể, thể tích phân bố (Vd) của các kháng sinh thân nước như beta-lactam, vancomycin, aminosid, colistin tăng [4].

Trên các bệnh nhân “sepsis” nặng, chấn thương hay bỏng, hiện tượng tăng thanh thải thận (ARC) xảy ra thường xuyên, làm giảm đáng kể thời gian tiếp xúc với thuốc. Một số các nghiên cứu và hướng dẫn điều trị định nghĩa tình trạng ARC khi mức lọc cầu thận ClCr > 130 ml/phút. [9].

Bệnh nhân “sepsis” nặng đi kèm giảm albumin huyết tương (đặc biệt khi albumin < 25 g/L), trên các bệnh nhân viêm gan có giảm albumin. Những bệnh nhân này khi sử dụng thuốc gắn nhiều với protein huyết tương như teicoplanin, ceftriaxone, cloxacillin, ertapenem, tigecyclin cũng được khuyến cáo sử dụng liều nạp [14].

Liều nạp trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nặng

Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo không hiệu chỉnh liều nạp trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

Liều nạp (LD) của thuốc được tính dựa trên thể tích phân bố và nồng độ đích trong huyết tương (Cp) bằng công thức: LD = Vd x Cp [1]. Sự thay đổi thể tích phân bố (Vd) được nghiên cứu trong nhiều bài báo, nhưng chưa có nhiều dẫn chứng hay hướng dẫn xác định Cp với từng kháng sinh và tác nhân gây bệnh.

Một số kháng sinh cần sử dụng liều nạp thường quy trên bệnh nhân nặng được khuyến cáo bởi các hướng dẫn điều trị để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất được liệt kê trong bảng 1.

Bảng 1: Liều nạp của một số kháng sinh trên bệnh nhân nặng

Kháng sinh	Liều nạp tham khảo	Tham khảo
Colistin	LD = C­đích x 2.0 x Cân nặng7 tương đương 6-12 MUI	[6]
Vancomycin	25–30mg/kg	[5]
Tigecyclin	100 mg	[9]
Teicoplanin	6 mg/kg q 12h x 3 liều	[10]

Ngoài các kháng sinh nên sử dụng liều nạp khi bắt đầu điều trị, một số kháng sinh cũng được khuyến cáo sử dụng liều nạp và liều duy trì tăng lên so với liều thông thường. Bảng 2 cung cấp thông tin về liều nạp của một số kháng sinh trên bệnh nhân giảm albumin huyết tương (khi albumin < 25 g/L) [14].

Bảng 2: Liều nạp và liều duy trì của một số kháng sinh trên bệnh nhân

giảm albumin huyết tương

Kháng sinh	Liều bình thường tại khoa ICU	Liều nạp khuyến cáo trên bệnh nhân giảm albumin máu (< 25 g/L)	Liều duy trì khuyến cáo trên bệnh nhân giảm albumin máu (< 25 g/L)
Ceftriaxon	1 g q12h	2g	Tăng khoảng cách đưa thuốc (1g q8h)
Cloxacillin	2g q6h	2g	Cân nhắc truyền liên tục (8 – 12g/ ngày)
Ertapenem	1g q24h	2g	Tăng khoảng cách đưa thuốc (1g q12h)
Vancomycin	1g q12h	20 – 30 mg/kg	Tăng liều (1,5g q12h) hoặc cân nhắc truyền liên tục (3g/ ngày), TDM để đạt nồng độ 15 – 20 mg/L
Teicoplanin	6 mg/kg/ngày	6 mg/kg q 12h x 3 liều	3 – 6 mg/kg q12h, TDM để đạt nồng độ >15 mg/L

 

q6h, q8h, q12h, q24h: khoảng cách đưa liều 6, 8, 12, 24 h/lần; TDM: theo dõi nồng độ thuốc trong máu

 

Tài liệu tham khảo:

1. Cathrine McKenzie, 2005, “Antibiotic dosing in critical illness”, J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii25 – ii31.

2. Erstad BL, 2004, “Dosing of medication in morbidly obese patients in the intensive care unit setting”, Intensive Care Med, 30: 18 – 32.

3. Kift E.V. et. al., 2014, “Systematic review of the evidence for rational dosing of colistin”, SAMJ, 104(3): 183 – 186.

4. Martinez M.N. et. al., 2012, “Dosing Regimen Matters: the importance of early intervention and rapid attainment of the pharmacokinetic/ pharmacodynamic target”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 56(6): 2795 – 2805.

5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al., 2011, “Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary”, Clin Infect Dis 52:285–292

6.  Garonzik S. M., Li J., Thamlikitkul V., Paterson D. L., Shoham S., Jacob J., Silveira F. P., Forrest A., Nation R. L. (2011), "Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing suggestions for various categories of patients",  Antimicrob Agents Chemother, 55(7), pp. 3284-94.

7. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2015.

8. Adembri C., et. al., 2008, “Linezolid pharmacokinetic/pharmacodynamics profile in critically ill septic patients: intermitten versus continuos infusion”, International Journal of Antimicrobial Agents 31, pp 122 - 129.

9. Postier R.G. et al., 2004, “Results of a Multicenter, Randomized, Open-Label Efficacy and Safety Study of Two Doses of Tigecycline for Complicated Skin and Skin-Structure infectiosn in Hospitalized patients”, Clinical Therapeutics 26 (5), pp. 704 – 714.

10. Pea F. et al., 2003, “Teicoplanin therapeutic drug monitoring in critically ill patients: a retrospective study emphasizing the importance of a loading dose”, J Antimicrob Chemother. 51, pp. 971 – 975.

11. Parker, Suzanne L., Sime, Fekade B. and Roberts, Jason A. (2015) Optimizing dosing of antibiotics in critically ill patients. Current Opinion in Infectious Diseases, 28 6: 497-504.

12. Drusano GL. Prevention of resistance: A goal for dose selection for antimicrobial agents. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S42-S50

13. Drusano GL. Antimicrobial pharmacodynamics: Critical interactions of ‘bug and drug’. Nat Rev Microbiol 2004;2:289-300.

14. Ulldemolins Marta et. al., 2011, The Effects of Hypoalbuminaemia on Optimizing antibacterial dosing in critically ill patients, Clin Pharmacokint 50(2), pp 99 – 100.